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口座自動振替サービスの登録依頼兼申込書・預金口座振替依頼書のご説明

ご記入にあたっての注意

●ご記入の前に、申込書裏面の利用規約をご一読いただき、ボールペンでご記入をお願いいたします。

●訂正の際は二重線を引き、訂正印をご捺印ください。(修正液のご使用による訂正はお取り扱いできません)

登録依頼兼申込書のご説明

登録依頼兼申込書の記入例

@ご利用医療機関/店舗等
「法人」「個人事業主」どちらかを○で囲み、全項目必ずご記入ください。
※ご記入いただいた住所・名称宛に、ご購入商品を発送いたします。

【会社概要】
必ずご記入下さい。
法人に所属する医療機関/店舗の場合は、運営法人の内容を記入してください。

【A運営法人】
法人に所属する場合は、全項目 必ずご記入ください。

【B希望額】
ご希望する利用限度額を選択して○で囲んでください。必ずご記入をお願います。
※利用限度額については、ご案内文をご確認下さい。

【2.連帯保証人(代表者)】
ご希望の利用限度額が「50万円超過」の場合は、必ずご記入ください。
基本、代表者様を連帯保証人としてください。代表者様が必ず“自署”してください。

【3.請求書送付先】
必ずご記入ください。
請求書の送付希望先を選んで○をつけてください。希望送付先がご利用店舗、運営法人住所以外の場合は、送付先住所を記載してください。

預金口座振替依頼書のご説明

●ご記入例をご参照のうえ、必要事項をご記入になり、金融機関お届け印を押印してください。

預金口座振替依頼書の記入例

【申込者氏名】
法人の場合、省略せずにご記入ください。
(例:株式会社○○○ 代表取締役○○○)

【ご住所】
現住所をご記入ください。

【名義人】
預金口座名義人のお名前をご記入ください。(フリガナも忘れずにご記入ください)
法人の場合、省略せずにご記入ください。
(例:株式会社○○○ 代表取締役○○○)

【お支払口座】
J:ゆうちょ銀行以外の金融機関をご利用される場合のご記入欄
K:ゆうちょ銀行をご利用される場合のご記入欄

【支店名】
通帳をご覧の上、正式名称をご記入ください。

【お支払口座訂正の場合】
ご記入事項を訂正される場合は必ず訂正印(お届け印をご使用ください)を押印お願いします。
※金融機関により、訂正印を頂いてもお取扱いできない場合もあります。

事業案内

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